2016/01/22

Лечение молочницы у женщин. Профессор Селькова Е.П.

Доктор медицинских наук, 
профессор Селькова Е.П.


    Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последнее десятилетние около 20% населения мира страдает микозами.
   Микозы - инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются микробов. Микоз относится к оппортунистическим  инфекциям.

   Грибы - низшие растения (более 100 тысяч видов), лишенные хлорофилла, поэтому для их существования требуются готовые органические вещества. Подавляющее большинство грибов относится к сапрофитам, меньшая часть из них - паразиты человека и животных. Около 500 видов грибов могут вызывать инфекционные болезни у человека. Чаще всего у человека встречаются дрожжеподобные грибки «Кандида альбиканс».

 Кандидоз - антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи.
Возбудители кандидоза. Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидоз наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозом значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидоза имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека.  Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространёнными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжёлых висцеральных форм, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения и других систем организма.

     Наиболее часто встречающийся возбудитель микозов С. albicans - нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. Albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства, которое проявляет выраженную тенденцию увеличения: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 - 70-е годы возросло до 46 - 52%. На слизистой влагалища не беременных женщин носительство иногда достигает 11 - 12,7% и резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по данным разных авторов 29,3 - 46 - 86%. В фекалиях частота выделения грибов рода Candida достигает 80%, на неповрежденной коже - до 9,5%. Общий уровень носительства этого вида грибов формируется к 16 - 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений.

 Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или  изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболевания Кандидоза..

 Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.
   Эпидемиология кандидоза. Кожные покровы и слизистые оболочки являются «открытыми системами» микроорганизма, непрерывно контактирующими с окружающей средой. В свою очередь, Candida spp. широко распространены в природе, часто контаминируют почву, воду, продукты питания, бытовые поверхности. Частый контакт человека с  Candida spp. объясняет значительную распространенность транзиторного кандидоносительства в популяции людей. По статистическим данным среди  населения стран Европы кандиды выделяются  в кале  у 65 - 80%.   Candida spp. Как условно-патогенный представитель микрофлоры человека грибы не представляет серьезную угрозу здоровью иммуннокомпетентного человека. В то же время на фоне увеличения числа пациентов с нарушениями в системах антимикробной резистентности наблюдается значительный рост заболеваемости кандидозом. Многие исследователи связывают рост кандидоза с факторами риска, к которым относят детский и старческий возраст, терапию глюкокортикостероидами и антибактериальными препаратами, интенсивную цитостатическую полихимиотерапию, сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы, СПИД, тяжелые истощающие заболевания, нарушение трофологического статуса, генетически детерминированный иммунодефицит.

Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствует высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%), и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода кандида при кормлении грудью.

    Кандидозный вульвовагинит у беременных развивается в 10 - 20 раз чаще, чем в контрольной группе. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора. Последующая колонизация организма ребенка происходит за счет предметов обихода, рук персонала и пищевых продуктов, в результате чего к концу 1 года почти у 60% детей формируется ГЗТ к антигенам C. albicans.

     Новорожденные проявляют высокую чувствительность к экзогенному заражению: у 98,5% инфицированных детей на 5 - 6 день жизни развивается кандидоз ротовой полости. Прогноз заболевания благоприятный, за исключением недоношенных, у которых микоз может приобретать висцеральный характер.

  Описан трансплацентарный путь заражения при кандидозе, прогноз которого зависит от степени доношенности: при рождении ребенка после 36 недель беременности заболевание, как правило, протекает в виде легко купируемых поверхностных поражений, а при рождении в более ранние сроки микоз принимает системный характер с высокой летальностью.

     Поражение слизистых кандидами обусловлено тем, что C. albicans на слизистых обладает свойством активно прилипать к эпителию. Это свойство наиболее интенсивно выражено при 37о и рН 7,3; довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рН 6,0). Таким образом, условия организма способствуют активной колонизации слизистых C. albicans, где этот гриб на поверхности клеток размножается в виде дрожжевой фазы.

Патогенез.
В патогенезе микозов наиболее важными факторами являются:
- нарушение целостности кожи и слизистых (ожоги, лучевая терапия, потертость и т.п.);
- длительное применение  антибиотиков;
- нарушении гормонального баланса (сахарный диабет);

Грибы, паразитирующие на коже человека, питаются частицами эпидермиса, роговыми массами ногтевых пластинок, а продукты их жизни - белки - вызывают аллергическую реакцию.

Факторами патогенности грибов рода Candida являются его способность к адгезии и инвазии с последующим цитолизом ткани, а затем - и к лимфогематогенной диссиминации. Candida spp. способны к инвазивному процессу в слизистых оболочках, в первую очередь представленных многослойным плоским эпителием, и реже - однослойным цилиндрическим. Чаще всего инвазивный микотический процесс наблюдается в полости рта, пищеводе, в желудке и кишечнике.

Доказано, что даже без внедрения вглубь эпителия, Candida spp. могут вызывать патологию  человека - неинвазивную форму кандидоза

Контакт поверхностных и корпускулярных антигенов гриба с имммуннокомпетентными клетками макроорганизма может привести к выработке повышенных количеств специфических IgE и сенсибилизированных лимфоцитов, что служит патогенетической основой для микогенной сенсибилизации. Аллергенами у Candida albicans являются и первичные метаболиты - алкогольдегидрогеназа и кислый P2-протеин.

Это потенциально опасно в плане развития микогенных аллергических заболеваний - специфической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы.

Резорбция в кишечнике продуктов метаболизма грибов рода Candida его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит.

 Наконец, за счет взаимодействия с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек.

Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма, как на местном, так и на общем уровне.

К факторам неспецифической резистентности традиционно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных.

К неспецифическим факторам относят так же секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфно-ядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена.  Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующими в опсонизации.

Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза двух принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника. Для практических целей необходимо выделять три формы поражения.

Первая - инвазивный диффузный кандидоз кишечника, вторая - фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите), третья - неинвазивный  (так называемый кандидозный дисбиоз).

Отдельно выделяют перианальный кандидодерматит, обусловленный инвазией псевдомицелия микромицетов в кожу перианальной области. Однако основной симптом этого заболевания - рецидивирующий анальный зуд обуславливает большую частоту обращений не к дерматологу, а к гастроэнтерологу.

Клинические проявления микозов (кандидоза) могут быть различными в зависимости от их локализации.

Диареи. В последние годы является актуальной проблема осложнений антибиотикотерапии, и в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной  диареей (ААД). Согласно общепринятому определению ААД - это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.

Основными причинами развития ААД, развивающихся после применения антибиотиков , являются:

Аллергические, токсические, и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков.
Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике
Избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты.
Симптомокомплекс, развившийся на фоне  применения антибиотикотерапии, может  варьировать  от незначительного преходящего  интестинального дискомфорта до тяжелых форм  диареи и колита. Клинически выделяют три основных варианта заболевания:

Псевдомембранозный колит
Сегментарный геморрагический колит
Дисбактериоз кишечника. В европейских странах этот диагноз ставится при наличии умеренного недомогания (т.н. «mild illness») - комплекс любых симптомов диареи, которые не подходят под классическое определение ААД.
     Колонизации кишечника Candida spp. способствует лечение антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с  интенсивной концентрацией в кишечнике. Колонизация кишечника микромицетами  может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp.,  первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка,  снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия.

Клинически поражение грибами кишечника может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и  инвазивный кандидоз.

Довольно часто кандидоз органов пищеварения протекает как в виде микст-инфекции - Candida-бактериальной, Candida- герпетической, Candida-протозойной, что делает клиническую картину заболевания довольно вариабельной.

Инвазивный кандидоз кишечника  развивается у больных с гематологическими и онкологическими заболеваниями при проведении высокодозной цитостатической и/или иммуносупрессивной терапии, а также у больных СПИДом. Клиническая картина при этом характеризуется тяжелым состоянием, абдоминальным болевым синдромом, диареей (но не всегда!), лихо­радкой.

При эндоскопическом исследовании выявляют выраженный эрозив­но-псевдомембранозный колит. Характерно, что кандидозный колит "включен" в картину кандидасепсиса, то есть одновременно обнару­живают специфические поражения легких, кожи, полости рта и пище­вода, гепатоспленарный кандидоз. При морфологическом исследовании слизистых оболочек обнаруживают нитчатые формы Candida spp. Отме­тим, что инвазивный кандидоз кишечника у иммунокомпетентных субъектов маловероятен.

Течение язвенной болезни ДПК или язвенного колита также может осложниться кандидозом. При этом инвазия псевдомицелия  Candida spp. происходит исключительно в участках кишечника, деэпителизированных вследствие основного заболевания. Такие формы поражения называют фокальными.

Врачи клиницисты чаще встречаются при дисбиозе кишечника с избыточным ростом Candida spp. В основе патогенеза дисбиоза кишечника с избыточным ростом Candida spp. лежит действие метаболитов грибов, резорбируемых в кишечнике при массивном росте последних в просвете кишки. При кандидозном дисбактериозе кишечника состояние больных, как правило, удовлетворительное.

Обнаруживают такие симптомы, как флатуленция, абдоминальный дискомфорт, изменения в консистенции и частоте стула, признаки умеренной интоксикации и тенденцию к обострению аллергических заболеваний.

Важно отметить, что кандидоз слизистых оболочек часто протекает как микст-инфекция. Так, частота микст-инфекции при дисбиозе кишечника с повышенной пролиферацией грибов рода Candida по некоторым данным составляет 63%. При этом чаще обнаруживают ассоциацию со значительным количеством бактерий с так называемым протеолитическим основным путем метаболизма (условно-патогенными) - Esherichia coli, Ristella, Clostridium perfringens, Klebsiella, Morganella, Bacteroides, Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Признаки микогенной сенсибилизации выявляют у 10,4% больных с дисбиозом кишечника с избыточным ростом грибов рода Candida. Диагноз устанавливают при наличии следующих критериев: синдром кишечной диспепсии, лабораторно подтвержденный дисбиоз кишечника, рост Candida spp. свыше 1000 КОЕ/г  при посеве кала. Эндоскопические исследования с цитологическим изучением препаратов мало информативны, так как чаще всего патологических изменений не выявляют. Дифференциальный диагноз проводят с инфекционным колитом, ферментопатиями, опухолями, синдромом раздраженной толстой кишки.

Кандидоз прямой кишки - инвазивный микотический процесс, подробно описан как специфический проктит у мужчин - гомосексуалистов, больных СПИД. При этом часто отмечают микст-инфекцию с герпесвирусным поражением (так называемая «кишка гея»). Диагностика основана на обнаружении псевдомицелия Candida spp., в мазке-отпечатке слизистой оболочки прямой кишки.

Кандидозы ротоглоточной области. При расположении кандид в ротоглоточной области может развиться кандидозный стоматит (молочница) - язвы белого цвета на языке, челюстях, внутренних поверхностях щек, мягком небе, на задней глотке, язвенно-пленчатые поражения носоглотки. Кандидоз может проявляться «грибковыми ангинами», фарингитом, что выражается покраснением рта, глотки с творожистыми налетами на миндалинах, дужках.

Микозы носа и придаточных пазух располагаются в верхнечелюстной пазухе и на перегородке носа. Как правило, они не поражают надкостницу и кости, но всегда отмечается присутствие аллергического компонента, выражающегося постоянной заложенностью носа. При осмотре ЛОР-врач может увидеть изолированные язвы с инфильтративными краями в средней трети носовой перегородки.

Ларингомикозы протекают длительно и выражаются клинически как катарально-пленчатые, атрофические и инфильтративные формы ларингита.

Микозы уха. Поражение уха грибами встречаются довольно часто. Они могут располагаться как в наружном, так и в среднем ухе. Беспокоят зуд, боль в ухе и жидкие выделения из уха, нередко заболевание сопровождаются головной болью.

Кандидоз пищевода. При поражении микозом пищевода отмечается нарушение пассажа пищи, боль при проглатывании пищи, иногда заболевание  сопровождается лихорадкой. После хирургической операции, антибиотикотерапии, зондового питания больного может развиться генерализованный процесс. Клинически микотическое поражение пищевода проявляется недомоганием, лихорадкой, запорами, зудом в заднем проходе, болями в животе, импотенцией, нарушениями памяти, болями в мышцах и суставах. Больной отмечает постоянное покашливание, покалывание и онемение в конечностях, ночную потливость, появление чувства жжения на языке и в полости рта, усталость; часто обнаруживаются признаки инфекции во влагалище, почках. На этом фоне может развиться гипотиреоз и сахарный диабет.

 Диссеминированный кандидоз. Кандидемия - присутствие грибов рода Сandida  в крови независимо от клинических проявлений. Наиболее тяжелой формой микоза является кандидозная септицемия, которая проявляется присутствием кандида в крови, независимо от проявлений кандидоза внутренних органов или кожи. Для острого кандидозного сепсиса характерны лихорадка, иногда с ознобом, тахикардия, одышка, реже-гипотония. Иногда может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с шоком и полиорганной недостаточностью и летальным исходом. Возможно сочетание кандидозного и бактериального сепсиса с преобладанием последнего и тяжелым течением болезни.

Глубокий локальный кандидоз имеет гематогенное распространение и может проявляться в виде остеомиелита, артрита, абсцесса печени.

У больных с сахарным диабетом развивается кандидоз мочевых путей (в том числе восходящая инфекция в лоханку почек), иногда развивается изолированная пневмония.

Системный кандидоз может стать диссеминированным (массивный рост возбудителя в организме) и принять картину грибкового сепсиса с поражением всех органов (почек, сердца, селезенки, мозга), а иногда с развитием септического шока. Чаще эта форма кандидоза поражает больных последней стадии рака и СПИДа.

Микозы гениталий - вагинит проявляются появлением белых, творожистых выделений, зуда и жжением во влагалище. Беременность увеличивает вероятность дрожжевой инфекции.

В результате сочетания пищевой аллергии и инфекции Candida albicans возникает дерматофития и поражение ногтей пальцев и кистей и стоп.

    Для проведения эффективной терапии кандидоза необходимы сведения о наличии грибов различных систем и органов,  присутствии (отсутствии) воспалительного процесса.

источник
Вся информация взята из открытых источников и не является руководством для диагностики и лечения. Предостерегаем Вас от толкования любых медицинских знаний. Ставить диагноз и назначать лечение может ТОЛЬКО ВРАЧ.