2015/01/20

Лечение женских воспалительных заболеваний

П. В. Будановкандидат медицинских наук, доцент
ММА имени И. М. Сеченова, Москва
Неадекватная оценка тяжести течения инфекционного процесса и неправильно разработанная стратегия терапии приводят к развитию аутоиммунной патологии и хронизации воспалительных заболеваний.
Инфекционная патология женских половых органов является наиболее актуальной проблемой акушерства, гинекологии и перинатологии, так как именно с ней связаны воспалительные заболевания гениталий, привычное невынашивание беременности, бесплодие, хронические тазовые боли, внутриутробная инфекция плода и новорожденного [20].
Воспаление придатков матки на протяжении многих лет занимает первое место в структуре гинекологических заболеваний и, несмотря на совершенствование методов лечения сальпингоофоритов, тенденции к сокращению числа случаев подобного заболевания не прослеживается. Подобная ситуация обусловлена главным образом резким увеличением распространенности инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Специфические инфекции являются основной причиной бесплодия и одним из ведущих факторов невынашивания беременности. Этиологическая структура воспалительных заболеваний половых органов женщины крайне разнообразна. Спектр возбудителей включает в себя десятки видов всех классов микроорганизмов — бактерии, вирусы, простейшие и грибы [14, 19, 20, 52].
Показатели заболеваемости ИППП, полученные на основании данных официальной статистики, не являются достоверными. Современная медицина должна шире использовать стандартизацию диагностических и лечебных методик, которые определяют качество и объем медицинской помощи. В настоящее время среди клиницистов, сталкивающихся с генитальными инфекциями, получили широкое распространение различные варианты эмпирической терапии. Особенно часто это происходит при лечении воспалительных заболеваний придатков матки. При этом не проводится этиологическая диагностика, а схему лечения врач выбирает, опираясь только на свой собственный опыт.
Обязательно следует учитывать высокую частоту смешанных форм урогенитальных инфекций, что заставляет использовать широкий спектр лабораторных методов диагностики. Вместе с тем вызывает сомнение необходимость выполнения нескольких дорогостоящих диагностических тестов, когда речь идет о любой инфекции с локализацией в половых органах женщины [19, 20].
Еще одна проблема — выбор метода контроля за эффективностью лечения, определение критериев бактериологической, вирусологической излеченности женщин [30].
В последние годы, наряду с повышением общей частоты сальпингоофоритов, возросло число их «стертых» (латентных) форм, в клинике которых преобладают слизисто-гнойные или творожистые бели, умеренные боли, локализованные в нижних отделах живота, скудные ациклические маточные кровотечения, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Причем каждый из указанных симптомов может иметь самостоятельное значение или сочетаться лишь с одним признаком воспаления. В подобных ситуациях, как правило, не возникает необходимости в стационарном лечении, однако латентные формы сальпингоофоритов не менее опасны, чем гнойные процессы, потому что из-за неадекватной терапии эти формы легко переходят в рецидивирующее течение, сопровождающееся нарушениями анатомии в малом тазу (формирование плотных сращений, гидросальпинкса) и развитием хронической тазовой боли [6, 20, 30].
Осложненные формы гнойно-септических заболеваний в гинекологии — тяжелая патология. Несмотря на небольшую долю в структуре воспалительных заболеваний гениталий (около 5–7%), они приводят не только к потере специфических функций женского организма, но и к инвалидизации больных. Наиболее частой причиной развития абсцессов в области малого таза являются различные внутриматочные вмешательства — аборты, диагностическое выскабливание, гистероскопия, а также внутриматочные контрацептивы, роды. Второе место занимают осложнения, возникшие в результате предыдущих операций, — 33% [6].
В настоящее время существует множество различных антибактериальных препаратов, используемых при воспалительных заболеваниях половых органов у женщин, однако их эффективность остается низкой, поэтому проблема поиска новых препаратов и схем лечения остается весьма актуальной. Залогом успеха лечения больных с воспалением придатков матки в амбулаторно-поликлинических условиях следует признать появление новых форм пероральных химиопрепаратов с широким спектром антимикробного действия относительно специфических возбудителей и условно-патогенных микроорганизмов [3, 10, 11].
Лечение больного ИППП является главной составляющей так называемой вторичной профилактики, потому что она направлена на предупреждение распространения заболевания, тогда как первичная — на предупреждение развития заболевания. Лечение ИППП проводится антибактериальными препаратами, требования к которым очень высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы, во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении) [3, 12, 14, 20].
Всемирной организацией здравоохранения разработаны специальные требования, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:
эффективность не менее 95%;
доступная цена;
хорошая переносимость и малая токсичность;
возможность однократного применения;
пероральный прием;
возможность назначения во время беременности;
медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии [20, 30].
Из перечисленного наиболее важным является состояние чувствительности микроорганизмов к традиционно применяемым методам лечения. Это особенно важно при лечении специфических генитальных инфекций с внутриклеточной персистенцией возбудителя.
Не вызывает сомнений то, что в мировой практике лечения воспалительных заболеваний половых органов препаратами выбора являются фторхинолоны и цефалоспорины III поколения. Последние используются преимущественно в стационарах, в режиме парентерального введения при лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях гениталий. В последние годы появилось много новых фторхинолонов, обладающих высокой активностью и широким спектром антибактериального действия [2, 12, 14, 17, 30, 54].
Одним из таких препаратов является новый фторхинолон спарфлоксацин — дифторхинолон, высокоэффективный в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм, грамотрицательных и грамположительных кокков, в том числе резистентных к другим фторхинолонам [1, 7, 9, 14, 18, 42, 43].
Известно, что микроорганизмы обладают высокой степенью приспосабливаемости к изменениям окружающей среды, в том числе и к применяемым против них лекарственным средствам. Появление антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов стимулирует поиск новых препаратов с улучшенными фармакокинетическими характеристиками [30, 52].
В 1976 г. в США появилось первое сообщение о выделении штамма гонококка, резистентного к пенициллину. Эта устойчивость объясняется способностью гонококков вырабатывать фермент b-лактамазу, который разрушает лактамное кольцо пенициллина и инактивирует препарат [30, 33, 53].
На начальных этапах резистентность к микробам обусловлена выработкой β-лактамазы на уровне клеточных плазмид. Это свойство гонококков вначале носит временный характер и является обратимым, т. е. после окончания контакта микроба с пенициллином синтез β-лактамазы прекращается. Однако при длительно продолжающемся контакте лекарственного препарата с данным микробом появившееся свойство постепенно закрепляется и на генетическом уровне. Следовательно, развитие резистентности микроорганизмов зависит от «привычки» врачей назначать определенные виды лекарственных препаратов. Поскольку определенные схемы лечения культивируются в конкретных условиях (стране, городе и т. д.), то и видовая резистентность микроорганизмов к различным антибиотикам имеет региональное распределение [31, 44, 45].
Отсутствие знаний о чувствительности возбудителей урогенитальных инфекций (прежде всего гонококков и хламидий) к применяемым антибиотикам чревато неудачами в лечении и дальнейшим нарастанием числа резистентных штаммов и распространению инфекции в целом.
О том, насколько быстро распространяются резистентные штаммы, свидетельствуют следующие данные. В 1977 г. в США было зарегистрировано 190 пенициллиноустойчивых штаммов, а в 1982 г. — уже 40 тыс., т. е. 4% от числа всех больных гонореей. В 1991 г. 13% всех выделенных в США штаммов отличались устойчивостью к пенициллину. В отдельных регионах — Нью-Йорке, Флориде, Калифорнии — эти показатели были еще выше. С 1993 г. в США стали регистрироваться штаммы гонококков, у которых резистентность к пенициллину уже была закреплена на генетическом уровне. Зафиксированы случаи резистентности гонококков к тетрациклинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, спектиномицину [33, 40, 52, 56].
В России подобные исследования только начали проводиться. По данным профессора Л. Страчунского (2002 г.), в Смоленской области 78% выделенных от больных штаммов гонококков оказались нечувствительными к пенициллину и почти все они (96%) — нечувствительными к тетрациклину. На практике это означает, что резистентность гонококков в Смоленской области распространяется и на другие препараты этих групп (ампициллину, ампиоксу, бициллинам, доксициклину), которые нецелесообразно использовать для лечения гонореи. Очевидно, что подобная тенденция имеет место и в других регионах России, хотя конкретные цифры устойчивости могут варьировать.
На сегодняшний день доказана эффективность спарфлоксацина в лечении инфекций дыхательных путей, инфекций кожи и мягких тканей. Продолжаются клинические исследования относительно применения спарфлоксацина при туберкулезе [40].
Оправданность использования спарфлоксацина для лечения таких урологических заболеваний, как простатит, уретрит, пиелонефрит, цистит, подтверждена многоцентровыми контролируемыми исследованиями, соответствующими требованиям Кохрановского сообщества [5, 9, 16, 18, 26, 47, 51, 58].
При этом имеется небольшое количество сообщений о назначении спарфлоксацина гинекологическим больным, касающихся преимущественно терапии микоплазменной и уреаплазменной инфекций [13, 22, 48, 57].
Так, в работе Н. И. Скидан и соавторов (2003) у 26 больных спарфлоксацин применяли для терапии «свежей» гонореи в течение 2 дней. В первый день лечения назначали 400 мг препарата (2 таблетки по 200 мг) внутрь однократно, на следующий день (через 24 ч после первой дозы) — 200 мг, всего 600 мг спарфлоксацина на курс. Эффективность оценивали по данным бактериологического исследования (микроскопия, посев). Излечение было достигнуто у всех пациентов при бактериологическом контроле через 24 ч и 7–10 сут после окончания лечения [18].
Кроме того, С. А. Усова и соавторы (2003) назначали спарфлоксацин 42 женщинам с различными формами урогенитального хламидиоза и давностью заболевания от 2 мес до 3 лет. У 27 пациенток инфекционный процесс определялся в нижних отделах урогенитального тракта (эндоцервицит, уретрит, цистоуретрит), у 14 были диагностированы сальпингит и аднексит. Препарат применяли по рекомендованной схеме: в первый день лечения — 400 мг однократно, в последующие дни — по 200 мг также однократно (длительность курса — 14 дней). Одновременно использовали иммуномодулирующие и противовоспалительные средства, назначали местное лечение и (по показаниям) антимикотики. Контрольное обследование на наличие хламидийной инфекции проводилось через 35 дней после окончания курса терапии. Отрицательный результат отмечался у 41 больной (эффективность лечения — 97,6 %). Клинический эффект был достигнут у всех женщин [21].
Еще в одном исследовании спарфлоксацин применяли для лечения урогенитального микоплазмоза и уреаплазмоза у 80 женщин в дозах 400 мг в первый день лечения (в один прием) и затем по 200 мг/сут (курс лечения — 10 дней). Сорока больным назначали только спарфлоксацин и еще 40 — в сочетании с иммунокорригирующей терапией. На 28-й день после окончания лечения в группе, получавшей только спарфлоксацин, микоплазмы и уреаплазмы не обнаруживались у 31 женщины, в группе с включением иммунотерапии — у 37. Авторы оценивают спарфлоксацин как высокоэффективный противомикробный препарат (Н. И. Чернова и соавт., 2003).
Проводилось исследование, в ходе которого 119 больным обоего пола с хламидийным уретритом или цервицитом назначали монотерапию спарфлоксацином или азитромицином, а также оценивали эффективность комбинированного применения этих препаратов. В каждой группе половина пациентов дополнительно получали иммунокорригирующую терапию неовиром. Результаты лечения были проанализированы у 108 больных. При применении спарфлоксацина по схеме: 400 мг в первые сутки, 200 мг/сут в последующие 9 дней — клиническое и бактериологическое излечение наблюдалось у 36 из 40 (90%) больных. При назначении макролида азитромицина по 1,0 г/сут в 1, 7 и 13-й дни клиническое и бактериологическое выздоровление отмечалось у 32 из 37 (86%) пациентов. При комбинированной терапии двумя антимикробными препаратами в тех же дозах клиническое выздоровление было зарегистрировано у 30 из 31 больного, а бактериологическое — у 29 (93,4 %). Авторы подчеркивают повышение эффективности лечения (в том числе отдаленных результатов) при включении в схему терапии иммуномодулятора (А. А. Есенин и соавт., 2003).
В сообщении C. B. Батыршиной (2003) приведены данные о применении спарфлоксацина в амбулаторной практике у 64 больных урогенитальным хламидиозом (29 мужчин и 35 женщин). При этом у 47 пациентов наблюдалась смешанная инфекция: одновременно с хламидиями в различных случаях выделялись гонококки, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки) или грибы рода кандида. Помимо базисной терапии спарфлоксацином, все больные получали иммунокорригирующую и противовоспалительную терапию, по показаниям назначались антимикотики. При применении спарфлоксацина (400 мг в первый день, затем по 200 мг/сут) в течение 3 нед бактериологическое излечение было достигнуто у 42 из 46 пациентов (91,3%). При 2-недельной терапии этим препаратом частота бактериологического излечения составляла 77,8% (14 из 18 пациентов) [1].
Появились данные об успешной терапии спарфлоксацином (включая оценку эффекта через 1–3 мес после окончания лечения) впервые выявленных урогенитального хламидиоза (курс лечения — 20 дней), микоплазменной и уреаплазменной инфекции (курс лечения — 10 дней). Длительность терапии спарфлоксацином определялась на основании биологических особенностей возбудителей, продолжительности цикла развития хламидий и средней продолжительности лечения микоплазмозов при применении других антибактериальных препаратов. Все авторы отмечают хорошую или очень хорошую переносимость спарфлоксацина, независимо от схемы и длительности курса лечения, а также удобный для применения режима дозирования. В одном из исследований, посвященных этому препарату, которое включало 42 пациента, диспепсические явления были отмечены у одного, кожные реакции в виде фотосенсибилизации — у 5 человек. Развитие этих побочных явлений не потребовало отмены спарфлоксацина. В другом исследовании (n = 64) преходящие артралгии отмечались у 2 больных, кожные реакции в виде фотосенсибилизации — у 3; отмены препарата не потребовалось ни в одном случае [8, 15, 16, 55].
Оценивая клиническую эффективность спарфлоксацина при генитальных инфекциях, необходимо подчеркнуть его высокую активность в отношении не только возбудителя гонореи, но и хламидий, микоплазм и уреаплазм. Хорошая клиническая эффективность препарата, несомненно, связана и с его высоким внутриклеточным проникновением [2, 7, 8, 14, 34, 39, 43, 49, 56].
Спарфлоксацин, относящийся к фторхинолонам, обладает повышенной активностью в отношении не только грамотрицательных микроорганизмов, но и микобактерий, хламидий и стрептококков. Механизм антимикробного действия спарфлоксацина связан с ингибированием бактериальной ДНК-гиразы, деспирализующей участки хромосомных молекул ДНК. Низкая токсичность для клеток макроорганизма объясняется отсутствием в них гираз. Спарфлоксацин является бактерицидным противомикробным препаратом широкого спектра действия (прежде всего в отношении грамотрицательной флоры, в этом плане он близок к аминогликозидам). На грамположительные микроорганизмы оказывает бактерицидное действие только в период деления, на грамотрицательные организмы — и в период покоя, поскольку влияет не только на ДНК-гиразу, но и вызывает лизис клеточной стенки [17, 27, 50].
В результате бактерицидного действия спарфлоксацина не происходит параллельной выработки устойчивости к другим антибиотикам, не принадлежащим к группе ингибиторов гиразы, что делает его высокоэффективным в отношении бактерий, которые устойчивы, например, к аминогликозидам, пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам и многим другим антибиотикам [19, 46]. Спектр антимикробного действия спарфлоксацина очень широкий и включает более 40 видов микроорганизмов [28, 29, 32, 40].
Неадекватная антибиотикотерапия генитальных инфекций и высокая частота формирования резистентных штаммов микроорганизмов приводят к тому, что терапия часто оказывается неэффективной, а заболевание принимает латентное течение [37, 55, 56, 58]. Для спарфлоксацина характерно крайне медленное развитие резистентности, поскольку практически не остается персистирующих микроорганизмов и у бактериальных клеток нет ферментов, инактивирующих его. С момента создания препарата не было отмечено перекрестной резистентности к другим противомикробным средствам [41, 43, 57].
Крайне важно подчеркнуть, что спарфлоксацин относится к фторхинолонам с наиболее длительным периодом полувыведения. Особенно значимой данная особенность спарфлоксацина нпредставляется с двух позиций. Во-первых, для лечения воспалительных заболеваний половых органов торпидного или подострого течения достаточно монохимиотерапии. Во-вторых, длительный период полувыведения (Т1/2 = 16–30 ч) позволяет использовать спарфлоксацин с кратностью приема 1 раз в сутки. Кроме того, спарфлоксацин обладает постантибиотическим эффектом, т. е. микроорганизмы не размножаются в течение 0,5– 4 ч после исчезновения активного вещества из плазмы. Именно эти особенности спарфлоксацина повышают его эффективность, даже после неудачной терапии другими антибиотиками. Следует отметить удобство использования спарфлоксацина и переносимость, что в сочетании с низкой частотой побочных реакций обеспечивает высокую комплаентность применения препарата для лечения воспалительных заболеваний половых органов у женщин [34].
В современных условиях, когда возрастает значимость амбулаторно-поликлинического лечения, полностью оправдан поиск новых методов лечения пациентов с воспалительными заболеваниями гениталий. При этом основная цель — достичь такой же эффективности, которую обеспечивает стационар. Однако не следует подменять стационарное лечение амбулаторным. Напротив, нужно отказаться от необоснованного направления пациентов на лечение в стационар в пользу амбулаторной практики. Для этого прежде всего целесообразно выделить группы пациентов с воспалительными заболеваниями придатков матки, лечение которых может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях без снижения его эффективности.
К перспективам изучения использования спарфлоксацина в гинекологии в первую очередь следует отнести оценку сравнительной эффективности как с другими фторхинолонами, так и с прочими антибиотиками, проведение контролируемых исследований для различных нозологий и групп больных.
На сегодняшний день имеется широкий выбор антимикробных химиопрепаратов, отличающихся как стоимостью, так и спектром действия. Фторхинолоны III поколения открыли новый путь терапии воспалительных заболеваний половых органов.
Спарфлоксацин — новый фторхинолон III поколения, обладающий высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая полирезистентные пневмококки, грамотрицательные бактерии и специфические возбудители генитальных инфекций. Благодаря оптимальной фармакокинетике его можно принимать 1 раз в сутки. Препарат хорошо переносится больными, высокоэффективен при лечении инфекций органов малого таза, дыхательных путей, инфекций кожи, мягких тканей.
Применение в гинекологии спарфлоксацина — лекарственного средства, сочетающего высокую эффективность относительно грамотрицательной флоры и ИППП, в дозах, оптимальных для амбулаторной практики, с высокими показателями комплаентности и низкой частотой побочных эффектов несомненно позволит снизить затраты и повысить качество лечения.
Вся информация взята из открытых источников и не является руководством для диагностики и лечения. Предостерегаем Вас от толкования любых медицинских знаний. Ставить диагноз и назначать лечение может ТОЛЬКО ВРАЧ.