2011/07/12

Лечение язвенной болезни

Helicobacter pylori

Большинство пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки эпителизируются при лечении антисекреторными  или цитопротективными препаратами. Однако такое лечение не может в настоящее время считаться адекватным, так как не избавляет пациентов от рецидивов заболевания. Со времени выявления основного этиологического фактора заболевания целью лечения больных язвенной болезнью стала эрадикация геликобактерной инфекции.
Больные с H.pylori-отрицательной язвенной болезнью должны пройти тщательное обследование для установки альтернативной причины развития язвы (прием НПВП, болезнь Крона, синдром ЗоллингераЭллисона и др.). Таким пациентам проводят терапию только антисекреторными препаратами.

Цель лечения H.pylori-положительной язвенной болезни вылечить больного от инфекционного заболевания. Успешная эрадикация инфекции позволяет:
1) устранить симптомы заболевания;
2) достичь рубцевания язвы;
3) предупредить развитие рецидивов;
4) предотвратить развитие осложнений;
5) избежать непрерывной терапии, частой гастроскопии и госпитализации.

Согласно Маахстрихтским рекомендациям (1986) и Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (1997) по лечению инфекции, показания к назначению антигеликобактерной терапии разделены на 3 группы:
1) строго обязательно ее проведение больным с гастродуоденальными язвами при выявлении инфекции как в период обострения, так и во время ремиссии заболевания; больным с MALT-омой желудка, пациентам с хроническим атрофическим гастритом, больным раком желудка в ранние сроки после резекции;
2) рекомендуется лечение при не язвенной диспепсии, наличии рака желудка у родственников, при терапии НПВП, при рефлюкс-эзофагите, по поводу которого больные длительно принимают антисекреторные препараты; после оперативного лечения по поводу осложнений пептических язв;
3) желательно лечение инфекции H.pylori при бессимптомном течении, особенно в детском возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, патология легких, эндокринной системы и др.).

Между не язвенной диспепсией и инфекцией H.pylori как причиной ее развития не выявлено достоверной взаимосвязи. Результаты большинства контролируемых исследований по лечению инфекции у больных с не язвенной диспепсией показали, что эрадикация не влияет на симптомы заболевания и не приводит к улучшению состояния больных по сравнению с не лечеными пациентами. Вместе с тем нельзя полностью игнорировать наличие инфекции у больных с не язвенной диспепсией. Следует в каждом случае индивидуально подходить к назначению антигеликобактерной терапии таким больным, разъяснять им особенности лечения, исходы не леченой инфекции и при согласии больных назначать эффективную схему эрадикации.

На эффективность эрадикационной антигеликобактерной терапии влияют аккуратность выполнения больным предписаний врача, поддержание внутрижелудочного рН на уровне 4,06,0, биодоступность антимикробного препарата и его способность глубоко проникать в ткани желудка к месту паразитирования бактерий, резистентность бактерии H.pylori к антимикробным препаратам.

Современные требования к схемам антигеликобактерной эрадикационной терапии включают:
1) эффективность не менее чем у 70% инфицированных больных, подтвержденная контролируемыми исследованиями по протоколам;
2) эффективность при проведении коротких курсов лечения (не более 710 дней);
3) безопасность лечения недопустимо развитие побочных явлений с частотой, превышающей 5%.
Следовательно, схемы двойной терапии стали достоянием прошлого. Наиболее эффективными являются комбинации трех препаратов (один антисекреторный и два антимикробных препарата), которые принимают 2 раза в день не дольше 710 дней, что делает схему более удобной и легко выполнимой для больных. В состав схем в качестве основного препарата входят либо ингибиторы протонной помпы в сочетании с двумя антимикробными препаратами; либо ранитидин висмут цитрат как основной препарат в сочетании с другими препаратами.

Ранитидин висмут цитрат является принципиально новым химическим соединением ранитидина и соли висмута и первым препаратом, специально синтезированным для проведения эрадикационной терапии. При монотерапии он сохраняет антисекреторную эффективность эквивалентной дозы ранитидина, но не влияет на эрадикацию инфекции. Комбинация ранитидина висмута цитрата с кларитромицином (тройная терапия) и особенно в сочетании с амоксициллином или тетрациклином (квадротерапия) позволяет добиться очень высоких показателей эрадикации (70% и более).

Антисекреторные препараты играют важнейшую роль при комбинации с антибактериальными средствами в схемах эрадикации. В настоящее время используется 2 группы препаратов ингибиторы протонной помпы  и Н2-блокаторы. Они ускоряют процесс рубцевания язвы, купируют симптомы язвенной диспепсии, повышают внутрижелудочный рН, что усиливает эффективность антибиотиков.

Кроме того, ингибиторы протонной помпы обладают самостоятельным антигеликобактерным действием; в результате лечения бактерии H.pyiori переходят в кокковую форму. К недостаткам Н2-блокаторов, ограничивающим их применение при лечении язвенной болезни, следует отнести:
1) ослабление контроля внутри желудочного рН в дневное время;
2) недостаточная эффективность при сочетании с антимикробными препаратами в схемах эрадикации инфекции Н.pylori;
3) развитие толерантности к препаратам у некоторых больных;
4) синдром отмены (рикошета) после прекращения лечения. Ингибиторы протонной помпы являются более мощными, надежными и безопасными антисекреторными средствами.

Применение схем висмуттройной терапии сейчас ограничено из-за недостаточной эффективности. Эти схемы дают большое число побочных реакций, не удобны для больных, так как включают большое число таблеток, которые надо принимать 4 раза в день. Препараты висмута включают в состав так называемых схем терапии 2-го ряда, к которым относится схема квадротерапии, назначаемая больным, у которых можно либо заранее предположить наличие резистентных штаммов бактерий, либо которым необходимо проводить повторные курсы лечения.

Существенной проблемой, препятствующей успешной эрадикации инфекции, является проблема резистентности бактерий Н.pylori, которая наблюдается чаще всего к метронидазолу и кларитромицину. В связи с этим внимание клиницистов сейчас должно быть сосредоточено на адекватном выборе схем лечения 1-го ряда (при впервые выявленной инфекции) и на принципах подбора комбинаций препаратов 2-го ряда для повторных курсов лечения.

В зависимости от результатов эпидемиологического изучения характера первичной резистентности бактерий Н.pylori к антибиотикам в том или ином регионе выбирают соответствующую схему эрадикации 1-го ряда. Для России характерна высокая распространенность штаммов бактерий с первичной резистентностью к метронидазолу, последние годы отмечается нарастание распространенности первично резистентных штаммов бактерий к кларитромицину. Перед выбором схемы эрадикации 1-го ряда во всех случаях целесообразно расспрашивать больных о проводимом ранее лечении метронидазолом или кларитромицином по поводу других заболеваний и избегать назначения препаратов, которые уже применялись ранее.

При неэффективности проведенного лечения выбор терапии 2-го ряда зависит от первоначального выбора. Если комбинация 1-го ряда включала кларитромицин, метронидазол должен назначаться в составе схемы лечения 2-го ряда и наоборот. Существующая взаимозависимость диктует основной стратегический подход к выбору терапии: метронидазол и кларитромицин не следует комбинировать при назначении схемы лечения 1-го ряда.

Многочисленные исследования во всем мире подтвердили, что развитие рецидива язвы нехарактерно для пациентов, успешно вылеченных от инфекции H.pylori, при этом даже в развивающихся странах отмечены редкие рецидивы язвы после лечения. Как расценивать случаи рецидиве язвы после, казалось бы, успешной эрадикации как рецидив инфекции, результаты неадекватного лечения которой остались без контроля, или как истинную реинфекцию, т.е. повторное заражение больного иным штаммом бактерии H.pylori. Большинство так называемых случаев реинфекции на самом деле является рецидивом недолеченной инфекции.

Реинфекция характерна для детей и подростков, чаще в развивающихся странах с низким уровнем санитарно-гигиенических норм. Случаи реинфекции нехарактерны для взрослого населения развитых стран и возникают после эрадикации с частотой менее 2% в год. Принято считать, что рецидив язвы, развившейся через 6 мес после лечения, следует расценивать как рецидив инфекции и назначать в таких случаях схемы 2-го ряда. При рецидиве язвы через год после лечения можно думать об истинной реинфекции, диагностировать которую можно бактериологически. Лечение больных с верифицированным диагнозом реинфекции назначается с учетом результатов определения чувствительности нового штамма бактерий к антибиотикам. Крайне редко наблюдаются случаи рецидивива язвы при отсутствии рецидивирования или ре инфекции H.pylori после первичного лечения. Такие больные должны быть более подробно и тщательно обследованы на предмет выявления других причин развития язвы.

источник
Вся информация взята из открытых источников и не является руководством для диагностики и лечения. Предостерегаем Вас от толкования любых медицинских знаний. Ставить диагноз и назначать лечение может ТОЛЬКО ВРАЧ.