2011/07/15

Боли в спине. Клинические исследования

боль в спине
Кандидат медицинских наук Е.В. Подчуфарова
ММА имени И.М. Сеченова


Клинические исследования показали, что основные страхи и опасения пациентов относительно болей в спине, следующие: «боли в спине – признак серьезной болезни» и что «они никогда не закончатся». Страх того, что может произойти в будущем, часто оказывается более значимым, чем сама боль. При опросе рабочих, получивших финансовую компенсацию по поводу болей в спине, выявлено, что основной чертой является ощущение постоянства проблем со спиной.


Болевое поведение – способ, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли. Оно в большой степени зависит от того, что пациенты думают о происхождении симптомов и болезни. Болевое поведение при болях в спине, как и при других болезнях, является нормальным проявлением заболевания и в большинстве случаев пропорционально физической проблеме. Однако в отдельных случаях оно носит непропорциональный характер и, скорее, отражает мыслительные и психологические аспекты, нежели лежащее в основе физическое страдание. Болевое поведение может даже вызывать или усиливать боль и инвалидизацию. G.Waddell c соавт. выделили ряд симптомов, являющихся проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией.
Так, были выделены 7 основных  поведенческих симптомов, основанных на жалобах и данных анамнеза:
 1) боль на вершине копчика
 2) боль во всей ноге
 3) онемение всей ноги
 4) ощущение, что подкашиваются ноги
 5) отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года
 6) непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия
 7) госпитализации «по скорой помощи», связанные с болями в пояснице.
 Также были выделены «неанатомические» или поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента:
 1) распространенная поверхностная болезненность
 2) боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки
 3) боль в поясничной области при имитации ротации
 4) значительное улучшение угла подъема ноги при исследовании симптома Ласега при отвлечении внимания
 5) регионарное распределение чувствительных, двигательных нарушений.
 В повседневной активности наиболее часто выявляются следующие признаки болевого поведения:
 1) использование вспомогательных средств для передвижения: палки, костыли или даже кресла
 2) проведение большей части дня в положении лежа
 3) необходимость в посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы и т.д.).
Крайностью является помощь при поворотах ночью в постели. Рекомендуется игнорировать оценку данных признаков у пациентов старше 60 лет, учитывая их недостаточную изученность в пожилом возрасте и отличное от молодого и зрелого возраста реагирование на обследование во время болезни, и у пациентов, принадлежащих к этническим меньшинствам, так как имеются значительные культуральные вариации болевого поведения. Существующие тесты стандартизированы для людей, принадлежащих к белой расе. Необходимо отметить, что мнение о том, что наличие болевого поведения свидетельствует об отсутствии органической основы для формирования болевых ощущений, является неверным. Имеется связь болевого поведения с хронической болью и инвалидностью, неудачными попытками лечения, длительностью периодов нетрудоспособности, экономическим и социальным вознаграждением. Все эти факторы приводят к увеличению выраженности болевого поведения, однако причины подобного эффекта остаются неизвестными. Болевое поведение является не только следствием хронической боли и инвалидности, но может появляться значительно раньше и, возможно, отражает процесс хронических болей и инвалидностью. У пациентов с выраженными признаками болевого поведения отмечается меньшая эффективность любого вида лечения. Нередко ключевую роль в развитии болевого поведения играет медицинская помощь. Часто пациенты получают советы ограничить свою повседневную активность и таким образом начинают «осваивать» роль больного. В других случаях врач может порекомендовать использовать опору при ходьбе, а супруг или другие члены семьи поощряют и поддерживают такое поведение. Пациенты с хронической болью, которых часто обследуют различные врачи, учатся, что делать и говорить при осмотре, чего им ожидать и что ожидают от них на приеме, и это оказывает существенное влияние на их поведение. Противоречивые советы и мнения, неудачные попытки лечения приводят к закреплению подобного поведенческого стереотипа.

Причина высокой частоты психических заболеваний у пациентов с хроническими болевыми синдромами, не связанными со злокачественными новообразованиями, остается неясной. Так,  хроническим болевым синдромам заболеваниями по классификации DSM–4 являются все формы аффективных расстройств (выявляются, по разным данным, в 10–100% случаев); расстройства, связанные с употреблением алкоголя и лекарственных препаратов (14,9–23,4% случаев); соматоформные расстройства, из которых расстройство соматизации отмечается в 1–16,2% случаев, конверсионное расстройство в 2–37,8% случаев, болевое расстройство – в 0,3 – до 97% случаев, ипохондрическое расстройство – в 0,7–1,0% случаев; тревожные расстройства (7–62,5% случаев), психические расстройства, включая шизофрению (0–15,1%), другие состояния (0–34%). Большинство исследователей болей в спине отмечают, что основными эмоциональными нарушениями, связанными с болью в спине, являются тревога, повышенная фиксация на соматических переживаниях, страх, раздражительность и депрессия. У разных больных можно встретить различные комбинации этих нарушений. За исключением депрессии данные эмоциональные изменения очень редко достигают уровня специфического психического заболевания. Скорее, это эмоциональная реакция пациентов на боль и неэффективное лечение. У отдельных больных данные нарушения могут быть тяжелыми и пролонгированными и выходить из–под контроля. Эти выраженные эмоциональные нарушения могут усиливать и «закреплять» болевые ощущения и инвалидность и, таким образом, становятся основной частью проблемы.

В современной западной медицине, все синдромы в процессе установления диагноза заболевания преломляются через призму соответствия или несоответствия объективным диагностическим критериям. С точки зрения социологических теорий, во многих культурах боль является более приемлемой причиной инвалидизации, нежели депрессия и, таким образом, существуют предпосылки для трансформации депрессии в боль. Попытки выявить объективные причины развития боли на основании данных клинического обследования приводят к вопросу о дуализме психического и соматического аспектов боли. Если не удается объяснить боль в терминах объективного повреждения тканей, всегда возникает попытка объяснить ее в терминах психопатологии. Несмотря на то, что данная дихотомия является популярной, если не неизбежной с точки зрения современной клинической медицины, четкой научной основы для такого деления не существует. Наличие объективно подтвержденного органического заболевания не может исключить возможности серьезной психической патологии. Люди с органическими соматическими заболеваниями с большей вероятностью страдают различными психическими расстройствами, чем здоровая популяция. Психофизиологические и поведенческие изменения у пациентов с психическими заболеваниями могут, в свою очередь, приводить к соматическому страданию.

Таким образом, вопрос о существовании психогенной боли остается открытым. Позитивные критерии диагностики, механизмы формирования и специфические средства лечения в настоящее время неизвестны. Поэтому выявление психогенной боли – трудная и порой неразрешимая задача. Современная теория психиатрии рекомендует постановку диагноза соматоформных расстройств, нежели неадекватного болезненного поведения или злоупотребления ролью больного. Ключевой чертой соматоформных расстройств является наличие симптомов, которые нельзя полностью объяснить имеющейся соматической патологией. Эти симптомы приводят к нарушению социальной адаптации, затруднению профессиональной деятельности. В отличие от имитируемых расстройств или симуляции, симптомы при соматоформных расстройствах не являются преднамеренными или произвольно производимыми. Среди психиатрических диагнозов соматоформное болевое расстройство наиболее тесно связано с понятием психогенной боли. Данная диагностическая категория была введена в психиатрическую семиотику относительно недавно и до настоящего времени вызывает много дискуссий. Согласно МКБ–10 устойчивое соматоформное болевое расстройство диагностируется на основании: наличия выраженной боли, вызывающей стресс и отмечающейся почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 мес., которая не может быть адекватно объяснена физиологическими причинами или соматическим заболеванием, и на которую постоянно обращено внимание пациента; данное состояние не диагностируется: при шизофрении или связанных с ней состояниях (F20–29); при возникновении вышеуказанных симптомов возникают исключительно на фоне аффективных расстройств (F30–39); расстройстве соматизации: недифференцированном соматоформном или ипохондрическом расстройстве. Несмотря на трудности диагностики, было проведено несколько эпидемиологических исследований. Удельный вес болей в спине при соматоформном болевом расстройстве составляет от 30 до 41% (для сравнения, головной боли 19–26%, абдоминальной боли 11–17%, боли в грудной клетке – 12%, боли в лице – 12%). Заболевание может возникать в любом возрасте, но преимущественно в 30–40 лет; женщины страдают чаще, чем мужчины.

Исходя из сказанного выше, для лечения хронических болей пояснично–крестцовой локализации наряду с методами, направленными на коррекцию скелетно–мышечных нарушений, должно применяться лечение лекарствами и психотерапия. У пациентов с хронической болью в пояснично–крестцовой области эффективность мануальной терапии остается предметом дискуссии. Так, по данным исследования Triano и соавторов, мануальная терапия оказалась эффективнее плацебо и программы медицинского просвещения; другие исследователи сообщают о противоположных результатах. Показана эффективность упражнений, направленных на укрепление мышц туловища (подъем туловища в положении лежа на спине, на животе, подъем таза лежа на спине, сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах лежа на спине с приведением их к брюшной стенке). У пациентов со спондилолистезом были признаны эффективными упражнения, направленные на укрепление поперечных мышц живота. При хронических болях в пояснично–крестцовой области массаж считается потенциально эффективным. Все остальные методы, включая чрескожную электростимуляцию, воздействие ультразвука, тепловые процедуры и криотерапию, нуждаются в дальнейшей оценке их эффективности при проведении стандартизированных методов исследования.

При локальном мышечном гипертонусе эффективно назначение миорелаксантов, при миофасциальном болевом синдроме – локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки. При обострениях хронических болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации показано курсовое применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Эффективны блокады с местными анестетиками дугоотросчатых и крестцово–подвздошных сочленений. Лечение, направленное на коррекцию миофасциального, мышечно–тонического синдрома, суставных и связочных изменений у пациентов с хроническими скелетно–мышечными болевыми синдромами приводит к уменьшению как интенсивности боли, так и к коррекции психологических нарушений, а добавление к традиционной терапии антидепрессантов способствует регрессу психологических изменений в этой группе больных, поэтому назначение антидепрессантов целесообразно при наличии клинических симптомов психологического стресса или сопутствующих депрессивных расстройствах.

Механизм действия антидепрессантов при хронических болях в спине остается не полностью изученным. Обсуждается возможность усиления антиноцицептивных механизмов за счет ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина. Кроме прямого анальгетического эффекта и уменьшения симптомов депрессии, трициклические антидепрессанты уменьшают выраженность других, сопутствующих боли нарушений, например, расстройств сна. Их анальгетический эффект проявляется в меньших дозах, чем те, которые необходимы для воздействия на депрессию. Трициклические антидепрессанты эффективны у 50–60% пациентов с хроническими болями в пояснично–крестцовой области. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, лишенные побочных эффектов трициклических антидепрессантов, применяются для коррекции сопутствующих хронической боли депрессии, тревоги и нарушений сна, однако антиноцицептивный эффект у них значительно менее выражен. Кроме того, у пациентов с хроническими болями в спине эффективна когнитивная и когнитивно–поведенческая психотерапия в сочетании с прогрессивной релаксацией, аутогенной тренировкой и биологической обратной связью.

Парадоксальной чертой соматоформных расстройств является тот факт, что несмотря на обращение подавляющего большинства пациентов к врачам общей практики, неврологам, а нередко – и к представителям «альтернативной» медицины, изучение природы нарушений, их классификация и диагностика являются прерогативой психиатров. Необходимо отметить, что пациенты данной группы склонны избегать обращения к психиатру. Основной стратегией лечения в подобных случаях является переключение внимания пациента с симптомов заболевания на лечение в рамках междисциплинарных лечебных программ.
источник
Вся информация взята из открытых источников и не является руководством для диагностики и лечения. Предостерегаем Вас от толкования любых медицинских знаний. Ставить диагноз и назначать лечение может ТОЛЬКО ВРАЧ.